门诊病历作为患者就医记录的重要组成部分,其书写要求极为严格。正确书写病历书,首先要确保信息的真实性和完整性。医生需使用清晰、规范的文字,详细记录患者的基本信息,包括但不限于姓名、性别、年龄、职业等。同时,就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断结果及治疗措施等关键环节也不容忽视,以确保病历的准确性和可追溯性。

最新!《日间诊疗病历书写基本规范》(试行) (一)

最新!《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)

《日间诊疗病历书写基本规范》的主要内容如下:

定义与适用范围:

定义:日间诊疗是指临床诊断明确、计划性诊疗在入院24小时内完成,并在短暂观察后出院的住院模式,适用于手术、操作或其他内科治疗,不包括门诊手术。特殊病例如病情需延期,住院时间不超过48小时。

病历内容与要求:

涵盖内容:患者基本信息、入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查等关键内容。病历类型:分为手术与非手术病历,书写需遵循《病历书写基本规范》及相关指导文件,可使用专科化制式病历。排除病例:非计划性24小时内入出院或24小时内入院死亡病例不包含在内。

具体书写要求:

住院病案首页:需详细填写患者基本信息及诊疗情况。入出院记录:记录患者病情特点、诊疗过程、注意事项和医嘱。授权与知情同意书:涉及手术、操作或特殊治疗时,需包含相应知情同意书,内容需遵循《病历书写基本规范》。手术安全核查:确保手术安全,记录核查结果。

手术与非手术记录:

手术记录:由术者撰写,记录手术情况、术中发现及处理,术后24小时内完成。有创性操作记录:需即时书写,符合规范要求。麻醉记录:涵盖术前、术后访视,符合规范要求。

特殊情况处理:

延迟出院:预计超过24小时但不足48小时的患者,需记录延长原因、症状体征变化及处置;超过48小时者,需转为普通住院病历,单独书写病程记录。

入院前门诊病历:

入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写,日间诊疗相关内容在门诊病历中记录。

发布时间与目的:发布时间:本规范由中国医院协会病案专业委员会于2022年9月27日发布。目的:旨在提升日间诊疗质量,优化病历书写,提高工作效率,确保患者安全与医疗质量。

如何正确书写病历书 (二)

正确书写病历书的方法如下:

基本要求:

客观、真实、准确、及时、完整:病历内容需反映患者的真实情况,准确无误,且在医疗活动结束后及时完成,内容要全面不遗漏。

书写工具与语言:

住院病历:使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。门诊病历和复写资料:可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言使用:主要使用中文和医学术语,对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。

书写格式与规范:

文字工整、字迹清晰:确保病历内容易于阅读和理解。表述准确、语句通顺、标点正确:提高病历的可读性和专业性。错字处理:出现错字时,用双线划在错字上,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

签名与审阅:

病历签名:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习与试用期医务人员:其书写的病历需经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员:由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后,方可书写病历。上级医务人员责任:有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,修改时需注明日期和修改人员签名,保持原记录清晰可辨。

特殊情况处理:

抢救急危患者:未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明。患者同意书:对于需取得患者书面同意的医疗活动,应由患者本人或其法定代理人、近亲属或关系人签署同意书,特殊情况可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

保护性医疗措施:

不宜向患者说明情况时,应将有关情况通知患者近亲属,由其签署同意书,并及时记录。患者无近亲属或无法签署时,由法定代理人或关系人签署。

遵循方法,可以确保病历书的正确书写,为医疗活动的准确性和合法性提供保障。

病历书写规范 (三)

病历书写规范主要包括以下内容:

入院记录:

一般项目:包括姓名、性别、年龄、民族等基本信息。主诉:促使病人就诊的主要症状或体征及其持续时间。现病史:病人本次疾病的发生、演变、诊疗情况。既往史:过去健康状况、疾病史、传染病史等。系统回顾:包括各大系统的体格检查情况。个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史:记录相关个人信息及家族健康情况。体格检查:生命体征及各系统检查情况。辅助检查:入院前所作的实验室检查和器械检查及其结果。病历摘要:概述病史要点、重要检查结果。诊断:综合分析所作的诊断,包括病因、病理解剖部位和功能诊断等。医师签名:在初步诊断的右下角签全名。

其他病历内容:

病程记录:记录病人在住院期间的病情变化、治疗效果等。手术同意书、麻醉同意书:记录病人及其家属对手术、麻醉的知情同意情况。输血治疗知情同意书:记录病人对输血治疗的知情同意情况。特殊检查同意书:记录病人对特殊检查或治疗的知情同意情况。病危通知书:在病人病情危重时,向家属发出的通知书。医嘱单:记录医生对病人的治疗、护理等指示。辅助检查报告单:记录各项辅助检查结果。体温单:记录病人的体温等生命体征。医学影像检查资料、病理资料:记录医学影像检查及病理检查的结果。

在书写病历时,应确保内容准确、完整、清晰,并符合相关法律法规及医疗规范的要求。

门诊病历书写要求 (四)

门诊病历书写:

封面内容要求:

患者基本信息:需包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址。特殊信息:药物过敏史等关键信息需明确标注。

初诊病历记录要求:

基本信息:详细记录就诊时间、科别。患者主诉与病史:包括主诉、现病史、既往史。体征与检查结果:记录阳性体征、必要的阴性体征,以及辅助检查结果。诊断与治疗:给出明确的诊断及治疗意见。签名确认:最后由接诊医师签名确认。

复诊病历记录要求:

基本信息:记录就诊时间、科别。患者主诉与病史:简述主诉,详细记录病史。体格检查与检查结果:记录必要的体格检查和辅助检查结果。诊断与治疗:给出复诊后的诊断及治疗处理意见。签名确认:由接诊医师签名确认。

时间要求:

所有记录应在患者就诊时即时完成,确保病历的时效性和准确性。

规范依据:门诊病历的书写需遵循《病历书写基本规范》的相关规定,确保病历的合法性和规范性。

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